央视《生活》10月26日播出节目《大病保险起纠纷》，以下为节目内容。 http://finance.sina.com.cn/bbs/2005/1027/15291832.html
云南昆明42岁的董宏思今年年初逃过了一场生死劫。1月份的一天，刚刚吃过晚饭的董宏思突然感到腹部剧烈疼痛，来到昆明医学院第二附属医院就诊，被确诊为“急性坏死性胰腺炎”，之后，他接受了“插管引流”手术，手术后，董宏思终于转危为安。病虽然好了，但又一件事让董宏思开始发愁了。
等来的是拒赔通知书
2005年1月13日，董宏思因患“急性坏死性胰腺炎”在昆明医学院第二附属医院接受了“插管引流”手术，终于保住了性命。这次治疗共花去三万多元治疗费，这可是一笔不小的钱啊。醒过来后的董宏思，马上想到了自己曾经买过的一份保险。
就在两年前，中国人寿保险云南分公司的一位业务员找到董宏思，向他推荐“国寿康宁重大疾病保险”。
董宏思：我说我身体这么好，他说以防万一，而且他说21种大病，不论得了哪个都可以赔，他把保险合同给我看了一下，我觉得条件还是比较好的。
听说万一得了21种大病之中的一项就可以得到赔偿，董宏思觉得很合算，关键是买来了保障，也买来了放心，于是在2003年6月他购买了一份“国寿康宁重大疾病保险”，保险金的额度为10万元，保险费每年5010元，到今年他已经连续缴纳了两年的保险费。
如今，刚刚做完手术的董宏思想起了这份保险合同。
董宏思：合同上写了，得了21种重大疾病都能得到10万元的赔偿，我想我这个病符合的话，还可以得到赔偿。
董宏思马上找出了保险合同，发现“急性坏死性胰腺炎”正是约定的21种重大疾病之一，买了两年的保险终于可以派上用场了。多好啊。在病情稳定之后，董宏思就兴冲冲地带着相关材料去了保险公司申请理赔，今年4月份，董宏思果然接到了一个保险公司的通知。
董宏思：没想到拿到的是一个拒赔通知书。
这份拒赔通知书上说，董宏思理赔申请属于其它情况，合同继续有效，保险公司决定对本次给付申请做拒赔处理。
董宏思：我说不可思议，你要拒赔我，你必须明确写出拒赔的理由，我没达到，或者是我有什么原因，你要写出来，或者是出院的诊断不符合，一样都没写。
大病的“注释”
董宏思的理赔申请被拒绝了，理由是他的申请属于“其他情况”。这个“其他情况”究竟是什么情况？董宏思不明白。保险合同明明就写着“急性坏死性胰腺炎”在21种重大疾病中，自己的病情正是发生在保险期限内，保险费也都按时交纳了，为什么现在成了“其他情况”不给赔了呢？
为了弄清楚保险公司不赔的原因，董宏思又一次来到了保险公司，这次，他从保险公司得到了一份公司内部的理赔计算书，这份内部处理意见明确写着：“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。”保险公司的人员解释说，其实合同条款中就有这样明确的规定。
董宏思又连忙细看保险合同，这才发现21项重大疾病的每一项后面都有注释，关于急性坏死性胰腺炎的注释正是那样写的：需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。按照注释中的意思理解，只有进行了注释中所规定的治疗急性坏死性胰腺炎的手术后，保险公司才会赔付。
保险公司人员：根据我们调查，董宏思并没有做坏死部分的切除手术，没有达到重大疾病给付的标准，引流手术并没有切除。
董宏思：我买保险的时候，没有仔细看合同条款，没注意“注释”，不知道重大疾病保险居然还有这么多限制，当时只知道保险合同列了21项重大的病，以为只要符合了这21种重大疾病都能赔，根本没想到会不赔我。
保险公司认为，董宏思所做插管引流手术并不属于合同条款注释中所说的坏死组织清除、病灶切除、胰腺部分切除三项手术中的任何一项，因此不能得到赔偿。
那么自己做的插管引流手术究竟是不是符合合同呢？由于专业性太强，董宏思只得向自己的主治医生咨询。
这位肝胆胰外科的专家解释说，临床上对急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对于病情不太严重的病人医生通常采用保守治疗即药物治疗，如果病情较重，就需要进行手术治疗。目前手术治疗主要采取的就是进行引流。
医生崔江云：灌注加引流实际上也是一种清除的手术。
崔医生说，坏死组织不一定是固体，胰腺坏死后渗出的液体同样是坏死的组织，那么引流流出的实际上就是坏死的组织。按照医生的说法，董宏思认为自己所做的引流手术应该符合保险合同中规定的坏死组织清除一项，理应得到赔偿，随后他又找到了保险公司，但是保险公司坚持认为引流和坏死组织清除是两种手术，因此董宏思的治疗不符合合同条款，依然拒绝赔偿。
无奈之下，董宏思向云南省保监局进行投诉，保监局认为这是客户与保险公司对合同的不同理解而产生的保险合同纠纷，行政机关无权干涉。
保监局工作人员：根据国家有关规定，对于保险公司制定和使用的保险条款和费用，应由保险公司负责解释。
手术方式和病情轻重的关系
董宏思感到疑惑不解，保险公司提供给自己的合同，自己根本没有办法提出修改，得了病采用什么手术是医生的决定，条款注释中的手术类型是好多年前规定的了，现在还用吗？董宏思他细研究条款后，对保险合同的条款提出了质疑。
董宏思在咨询了自己的主治医生之后，认为合同条款存在问题，保险合同条款中出现的三项手术方式，并不符合在目前医疗水平条件下的实际情况。
医生崔江云：他实际上是一个外行人定的，他没有根据医学的规定，胰腺不能随意切除，如果切除只有两种情况，一种是胰腺结石，一种是胰腺肿瘤，如果要做坏死组织清除手术，必须是出血性胰腺炎。
崔医生说，胰腺组织是非常重要的内分泌器官，如果按照条款上所说的‘部分切除’等手术治疗，强刺激性的胰腺液流出会腐蚀其他内脏器官，合同条款中出现的三种手术方式是多年之前的产物，近年来，医学界对急性坏死性胰腺炎有了新的认识，临床上已经很少使用上述三种手术，他还强调，近十年来，他们昆明医学院第二附属医院对于急性坏死性胰腺炎所作的手术当中没有一例是坏死组织清除手术。
董宏思：或许制定这个条款的时候，只有三种手术，但现在有了第四种手术，而且大部分手术都用这种最新最合适的手术，现在为什么还用当时的标准，再过10年，如果有了第五、第六种手术，将来都用更先进的手术，保险公司不更新条款，那岂不是将来谁也得不到赔偿？
董宏思还觉的疑惑的是，保险公司为什么要特别在重大疾病的注释中详细规定了采用何种手术呢？保险公司的代理律师这样解释。
保险公司代理人：他虽然得了急性坏死性胰腺炎，但是不太严重，属于轻型的急性坏死性胰腺炎。
看来，投保人不但要患上保险合同当中所规定的重大疾病，而且还要达到一定的严重程度才能得到赔偿，而判断严重与否的标准就是采取了何种手术，董宏思的急性坏死性胰腺炎恰恰属于并不严重的，理由是他采用的是引流手术。
不仅董宏思不理解，对于通过采取何种手术判断一个人的病情的严重与否并反应到合同条款当中，昆明医学院的一位胰腺方面的专家也提出了自己的看法。
医学院专家：保险公司不是搞这个专业的，他可能是很多年以前制定的这个条款，如果现在内外科专家来判断轻重，不能以清除不清除，切除不切除，引流不引流来判断，有的很重的通过内科治疗就好了，但你不能说他就是轻的，从这个意思上，坏死胰腺必须开刀，不开刀就不赔肯定不合适。
保险条款要不要考虑人文关怀
翻开保险合同，大家能看到满满当当的条款，每个大病的名称后面都有注释，这些注释规定了大病的治疗方法手术种类，但是，实际采访中记者发现，很多人并不理解这些注释的真正含义，还有一些人根本就没有在意这些注释，就以为得了这种病就能得到赔偿。其实不光是董宏思得的急性坏死性胰腺炎让他陷入因惑，还有一些大病、重病的注释条件可能也会让人不明白。
董宏思说，他当时购买保险的目的就是为了在患了重大疾病的时候，能缓解经济上的压力，从而充分进行治疗，但现在他发现不像自己想的那样。
董宏思：现在才发现还要符合“注释”，否则不赔，而符合“注释”条件的就是在死亡边缘了，那保险还有什么意义，你们设立这项保险的初衷是什么？
翻开董宏思所购买的“国寿康宁重大疾病保险”，21种重大疾病中，每项疾病都有注释，这些疾病的注释会不会也存在理解不同的纠纷隐患呢？
在21种疾病中，我们看到了“急性重症肝炎”这项大病条款，这一条的注释是这样的：“肝脏急速萎缩、坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构……”等四项。也就是说，只有得了符合这四项条件的急性重症肝炎，才有可能获赔。符合这种条件的肝炎是什么样的病呢？记者询问了我国肝病专科医院解放军302医院的刘士敬博士。
刘士敬：如果要想达到这两项诊断要求，必须做肝穿，而肝穿恰恰是肝病患者的禁忌，所以我说，这是一项不可能实现的任务，也就是说病人在生前要想得到赔偿是不可能达到的。
刘博士认为，急性重症肝炎等重大疾病在医学上有严格的解释，而保险公司对重大疾病的赔付加以限制，实际上是没有顾及投保人的利益。
刘士敬：所以进行重大疾病保险，因为挽救一个急性重型肝炎的病人往往要花数以万计甚至十几万的费用，普通人是难以负担的，鉴于此，才把这些疾病纳入了保险范畴，如果不考虑人文关怀，保险还有什么意义？
2005年8月1日，董宏思向昆明市盘龙区人民法院提起诉讼，要求中国人寿保险股份有限公司昆明分公司赔偿他重大疾病保险金10万元。法院在审理期间，委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董宏思接受的“胰腺胰床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定，鉴定结果为，这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。
云南省昆明市盘龙区人民法院经过审理认为，董宏思所患疾病属于保险合同中约定的疾病“急性坏死性胰腺炎”，所施行手术虽然是引流术，但该手术同样达到合同注释的“进行坏死组织清除”的目的，属于科学的最佳方案。法院最终判决，由中国人寿股份有限公司昆明分公司支付董宏思重大疾病保险金10万元，并承担相关利息和滞纳金。
看病是要花钱的，得了大病，更是要花大钱。所以啊，越来越多的人选择了购买大病保险，都希望在自己不幸得病的时候，能从保险公司获得一些帮助。人们的愿望是简单而美好的，但是，我们提醒大家，你所得的病，要符合保险条款规定的那些“大病”条件，还真是挺难的，能否获得赔偿更是一个大大的疑问了。另外，随着医学科技的发展和人们观念的变更，有很多在保险合同上写着的治疗方式和方法已经不再被人们所选择。所以啊，购买大病保险的时候，您最好去咨询一下医生，看看您的期望值离保险公司的承诺到底有多远。 |
狗仔卡
发表于 2005-10-27 23:26:14
显身卡
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