最近几天，我看到关于“驴友穿越鳌太遇难索赔被拒，法院：判赔每人84万”这篇文章在各个微信群以及论坛大肆讨论。
仔细看了下评论，大部分的人都说“咬文嚼字的骗子公司，就是不想赔”“好多保险公司都想着推卸责任，理赔这一块做得相当差”等等指责保险公司的话。
我从事户外旅游保险6年，设计和开发过的产品很多，这次事故中的产品，我很了解，包括保险公司，购买网站，产品条款等等，今天花点时间和大家分析下这件事故到底为什么会出现拒赔，以及法院判定为什么会全额赔款，最重要的是以后选择保险产品的时候应该注意什么？
一、事件回顾 去年五一假期，8名云南驴友徒步穿行陕西秦岭无人区时，突然遭遇暴风雪，木某、贾某和杨某3人不幸遇难。登山前，3人分别购买了意外保险。事故发生后，然而保险公司却拒绝赔偿。于是，遇难者家属向昆明市盘龙法院提起诉讼。今年6月，昆明市中级人民法院作出终审判决，3人分别获赔保险金84万元。
事故原因：遇到暴风雪3人遇难 5月2日 ，一支通过网上邀约自发组织的云南8人探险团队在穿越秦岭太白山时遭遇暴风雪，被困在水窝子一带。5月3日，其中5人成功从山上撤退，另外3人依旧被困。5名驴友下撤后，发出求救信息。5月4日，救援人员发现木某、贾某、杨某3人已经遇难，其中有一名女性。 专家推测，导致3人死亡的原因疑为失温。体温低于35℃，人就会意识丧失乃至昏迷死亡。
理赔过程：保险公司拒赔被起诉 3人通过某网站平台，为自己分别投保高额户外运动保障方案三保险，包括意外伤害（身故、伤残）保险金额80万元，丧葬处理保险金额2万元，身故遗体运返保险金额2万元。事故发生后，该保险公司以各种理由拒绝赔偿。去年8月9日，3位遇难家属分别向昆明市盘龙法院起诉某保险公司，要求被告进行赔偿。
焦点：鳌太线是不是无人区？ 在庭审过程中，双方争执的焦点问题是，穿越鳌太线是不是保险保障的范围？保险公司认为，在与木某、贾某、杨某签订的保险合同中，明确约定潜水、跳伞、攀岩运动、蹦极、驾驶滑翔机以及探险属于高风险运动，而鳌太线路属于无人区，穿越该条线路的活动属于高风险运动，并通过字体和颜色方式起到免责的提示义务；
对此盘龙法院认为，遇难的家属在遇难者发生事故后，向保险公司报险，保险公司接到报险后应按保险合同的约定履行保险义务、承担保险责任，但保险公司未到事故现场进行勘查，并且保险公司不能证明遇难3人已知晓保险公司的免责条款（投保时网页截图及投保人投保页面轨迹），亦不能证明保险公司尽到免责提示义务。
关于鳌太线路是否属于免责条款中的无人区，根据法律规定，无人区的划定需由行政机关进行审批公示，而本案中并无行政机关对鳌太线路进行过无人区的划定。
某保险公司是否尽到了免责条款的提示、说明义务；鳌太线路是否属于保险公司免责条款中的无人区；被保险人从事的活动是被告承保范围的低风险运动，还是免责条款禁止的高风险活动；保险公司是否应承担保险责任。
最终，今年1月，盘龙法院作出一审判决，保险公司分别赔偿遇难的木某、贾某、杨某意外伤害（身故）保险金80万元、丧葬处理保险金2万元、身故遗体送返保险金2万元。宣判后，被告不服，提出上诉。昆明市中级人民法院二审，今年6月作出判决，维持原判。
二、事件分析 针对此次事故讨论的最多几个问题，我给大家做下解释：
1、保险公司到底为什么拒赔？是不是故意扯皮不想赔付？
首先要明白的保险公司是采用公司组织形式的保险人（保险人就是保险公司），经营保险业务。 保险关系中的保险人，享有收取保险费、建立保险费基金的权利。同时，当保险事故发生时，有义务赔偿被保险人的经济损失。
所以按照法律保险公司应当赔偿的怎么赖都是赖不掉的，所以只要赔付范围在保障范围内，保险公司如果拒赔，对他们是极为不利的，第一、走起诉流程保险公司还是要赔付，第二、起诉对于保险公司的名声影响巨大，所以一般如果有保险公司真的明明在赔付范围却想推脱不赔，最多的情况就是前期会象征性的说不在赔付范围，如果被保险人说我要起诉你，保险公司基本上都会给赔付，不会涉及到真正起诉环节。
那为什么这次事故保险公司要拒赔呢？我们从客观的角度来分析下。 首先看看这个产品的保障明细及保障范围(保障内容如图1/保障范围图2)：
（图1） 备注：保单样本来自国内某保险平台，因为涉及公司属性，所以保险公司logo和网站logo都打了马赛克，大家了解下保障内容即可，也知道84万是怎么来的；
下面是保障范围： 因为事故发生之后保险公司立马对条款进行了改动，为了让大家了解此次事故用的保险条款，我找到了在这之前的销售截图，如下： （图2）
从这个保障范围可以看出，网站页面很明显的写了不承保高风险，但是却没有指明高风险包不包含此次事故的“无人区”，但是免责条款却写的很清楚 （图3） 至此大家应该都明白了，其实在保险公司的理解中，鳌太就是“无人区”，他们会把这种类型的活动都当做高风险，所以保险公司会直接拒赔，在他们的理解中，这个产品只是单纯的保普通旅游活动的，但是由于这家保险公司刚刚接触“户外保险”不久，在免责的措辞中没有描述的对自己有利；
2、法院判定保险公司赔偿的原因有哪些？
法院认为保险公司虽然写了无人区免责，但是无人区的定义是应该由相关政府来定义的，而不是保险公司自己来定义，所以这条不成立，从百度搜索得知，鳌太应该是属于自然保护区，是否是无人区没有任何定义，如有哪位伙伴有当地政府相关说明，可以留言告知大家。
由于此保险是保险公司和国内第三方保险平台合作的产品，所以购买是在网站，第三方平台购买的，购买最后一步都会让投保人自行打勾，确认阅读免责条款，否则无法提交成功，如下图案例：
但是保险公司在案件中，并没有提交投保人自己打勾确定阅读的投保页面轨迹（就是自己确认的这个动作），至于为什么没有提供，可能和第三方平台有关，具体不得而知，这也是导致保险公司败诉的原因之一；
法院说保险公司未到事故现场进行勘查，也未提交证据证明被保险人死亡之地属于保险合同不承保范围，关于事故调查，目前对于户外险来说不太现实，比如登珠峰死亡的话，那么保险公司是不是也要登上去才能勘察，这点当然也不是重要依据，重要的是，没有提供证明死亡之地属于保险合同不承保范围！
3、导致这起拒赔事故的原因有哪些？
4、这个是那个保险公司产品？ 保险公司是不是都是骗人的？
关于这个产品是那个保险公司，这个在8264上面有个帖子已经说得很清楚了，有兴趣的可以去看看；
关于保险公司骗人，这个话题在国内其实很久，说实话，国内保险公司的理赔服务素质和国外保险公司差很多，这个是现状，国内的保险公司还需要提升的有很多，当然这和保费也有巨大的关系，比如去境外潜水7天国内的保险额度低点可能只要40-50RMB，但是国外的保险要花800-1000RMB，价格带来的服务素质完全不一样， 因为保险公司毕竟是商业公司，需要赚钱，不过“骗人这种事情保险产品是不可能会“骗人”，会存在代理人，销售员等出现过度宣传，过度承诺等情况，因为保险的条款都需要报备到银保监会，法律的监管非常严格。
三、建议总结 保险是目前户外机构能够降低赔偿责任的唯一方法，所以在选择和购买保险的时候一定要谨慎，提供几个建议给大家：
1、根据自己的活动线路风险所在选择合适的产品，比如沙漠线路，中暑一定是个很大的风险，选择保险产品时可以选择涵盖中暑的产品； 2、比如去鳌太等高风险穿越线路，一定要确定好产品可以承保，最近市面上有一个产品有如下条款，大家在选择的时候要注意，如下图：
备注：这种类型的产品，名义上是户外险，但是多了一个特别约定，很多户外线路都不能保障，出险大问题一定会有纠纷，慎重选择；
3、如有条件一定要给领队或者企业，选择一份责任险（这里就不展开说了），如果想了解责任险和一些区别和作用的可以留言，下期我会针对写文章的； 大概想说的就这些，事故发生很不幸，好在最后这个事故得到了赔偿，也算是不幸中的万幸，最后也希望户外这个行业可以越来越规范化，我们保游网也一定会朝着负责任的保险平台大步向前，为行业的规范化，尽自己的力量，让每个户外企业的风险降到最低！
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狗仔卡
发表于 2018-7-31 16:03:06
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